Amerika Birleşik Devletleri (ABD), dünyanın en eşitliksiz sağlık sistemine ve en fazla sağlık harcamasına sahip ülke olması yönüyle dikkat çekicidir. Amerikan sağlık sisteminde yapılması gereken reform ihtiyacı; yüksek sağlık harcamalarının sürdürülemez olması, eşitlikten uzak olması ve yaklaşık 50 milyon Amerikalının sigortasız olması nedeniyle uzun süredir Amerikan kamuoyunu meşgul etmektedir. Obama tarafından 2010 yılında imzalanan ‘Patient Protection and Affordable Care Act’ sonrası kademeli olarak yürürlüğe giren yeni sağlık reformu, ‘ObamaCare’ olarak anılmaktadır. Öncelikle mevcut Amerikan sağlık sistemini incelemek, ‘ObamaCare’ ile gelen yeni düzenlemeleri anlamada bize yardımcı olacaktır.

ABD’de sağlık sigorta sistemi, devlet ve özel sektör tarafından sağlanmaktadır. Amerikan halkının %55’i işvereni tarafından ödenen sağlık sigortası kapsamındadır.¹ Devlet tarafından 65 yaş üzeri kişiler (%14.5) için ‘Medicare’ ve yoksul, sigortayı karşılayamayan kişiler (% 15.9) için de ‘Medicaid’ adında sağlık sigortası bulunmaktadır.¹ Asker ve gaziler (% 4.2) ‘Tricare’ adındaki sağlık sistemi kapsamındadır.¹ Nüfusun %16.3’ü (yaklaşık 50 milyon kişi) ise herhangi bir sağlık güvencesine sahip değildir.¹

Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) 2010 verilerine göre ABD’deki sağlık harcamalarının gayrisafi milli hasılaya oranı 17.6’dır. OECD ortalaması ise 9.5 seviyesindedir.² Ülkemiz için bu oran 2008’de 6.1 olmakla beraber hızlı artış oranıyla ortalamaya her geçen yıl yaklaşmaktadır.² ABD’deki yüksek sağlık harcamalarına rağmen; sadece maliyetini karşılayabilenler, yüksek kalitede hizmet alabilmektedir. Özellikle devlet himayesindeki medicare, medicaid kapsamındaki kişiler, sadece belli hastanelerden ve doktorlardan hizmet alabilmektedirler. Hastaneler ve hekimler, bu sigortalar tarafından ödenen ücretleri yetersiz bulmakta, sözleşme yapmamakta veya sınırlı sayıda hasta kabulü yapmaktadırlar.

Özel sağlık sigortası kapsamındaki kişiler, sözleşme koşullarına göre hizmet alabilmekte, birçoğunun sağlığa sınırlı erişimi bulunmaktadır. ABD’deki kamu ve özel sağlık sigortası sistemi, sağlığa erişimin önünde en büyük engel olarak görülmektedir. Sigorta şirketleri sağlıktan büyük paralar kazanmakta fakat gerekli sağlık hizmetini sunmamaktadırlar. Sağlık sigortacılığı, büyük kar getiren bir ticari sektör haline gelmiştir. Bunun yanı sıra; ilaç sektörü de ticaret alanı olarak değerlendirilmektedir. Cepten sağlık harcamaları, birçok kapsam dışı müdahale, tedavi ve muayene dışında ilaç alımında da önemli bir yer tutmaktadır. İlaç sektörü, serbest piyasa koşullarına göre şekillenmekte ve gün geçtikçe ilaç fiyatları artmaya devam etmektedir.

ABD’deki hekimler, serbest çalışan veya her vizite için ücret talep eden özel doktorlar statüsünde çalışmaktadırlar. Her hekimin anlaşmalı olduğu hastane veya hastaneler bulunur. Gerektiğinde hekim hastasını bu hastanelere yönlendirebilmektedir.

Burada, yüksek seviyelerdeki sağlık harcamasının, kalite göstergeleri bakımından net yansımasının olmadığı göze çarpmaktadır. Örneğin; beklenen yaşam süresi hala OECD ortalamasının altında; bebek ölüm oranı ve hastalık görülme oranı ise OECD ortalamasının üstünde seyretmektedir. Dünya Sağlık Örgütü de, ABD sağlık sisteminin etkinlik ve eşitsizlik yönüne vurgu yapmaktadır. Sağlıkta kalitenin, erişebilirlik ve hakkaniyetin tek belirleyicisinin finansman olmadığı, asıl sorunun kaynakların etkin, rasyonel ve programlı kullanımı olduğu, ABD örneğinde açıkça görülmektedir.

Bu kısa Amerikan sağlık sistemine bakış sonrası, peki ‘ObamaCare hangi düzenlemeleri içeriyor?’ sorusuna yanıt aramanın bir bakış açısı sağlayacağını düşünüyorum.

Obama’nın hayata geçirdiği, aşamalı olarak uygulamaya başladığı sağlık reformu, Amerikan kamuoyunda lehte ve aleyhte çok fazla tartışılmış ve bu yeni yasa, yüksek yargıya kadar taşınmıştır. Reformun içeriği hakkında Obama yönetimi internet üzerinden kamuoyunu bilgilendirmektedir.³ Düzenleme maddeler halinde açıklanmakta ve kendilerine yöneltilen eleştirilere yanıt verilmektedir.

Obama tarafından, özellikle bu konunun politik bir mesele olmadığına vurgu yapılmaktadır. Programın amacının, tüm Amerikan halkı için sürdürülebilir sağlık sigortası sağlamak ve sağlık harcamalarını azaltmak olduğu belirtilmektedir. Düzenleme, bilgilendirme metninde şu şekilde özetlenmektedir:

• 47 milyon kadın için koruyucu sağlık hizmetine erişim sağlanacak ve kadınların erkeklerden farklı oranda prim ödemesi engellenecektir.

• Yaşlıların daha ucuz ilaç, ücretsiz koruyucu sağlık hizmeti alması sağlanacak. Bu grubu kapsayan medicare’de yaşlılar için avantajlı değişikler yapılacaktır.
• Her iki Amerikalıdan biri için geçerli olan; mevcut hastalık nedeniyle sigorta talebinin reddi, 2017’ye kadar ortadan kaldırılacak. Herkes için mevcut hastalık varlığı ve yüksek riskli olmak, sigorta başvurusunda sorun olmaktan çıkarılacaktır.
• Çocuklar 26 yaşına kadar aile sigortası kapsamına alınacaktır.
• 2014 yılından itibaren her Amerikalı hükümet onaylı bir özel sağlık sigortası yaptırmak zorundadır.
• Sigorta şirketleri, bireysel veya küçük grupların pirim ödemelerinin %80-85’ini sağlık bakımına harcamalıdır
• Medicaid kapsamı, federal açlık sınırının % 133 altında olan herkesi içine alacak şekilde genişletilecek, bu ödemeler eyaletler tarafından karşılanacaktır.
• Kolonoskopi ve mamografi gibi kanser tarama testleri için cepten ödeme yapılmayacaktır.
• Medicaid için anlaşmalı doktorlara yapılan ödeme tutarları ortalama %73 arttırılacak ve medicaid sigorta kapsamındakiler için istekli doktor bulmaları kolaylaştırılacak.
• Sigorta şirketleri için dolandırıcılık hariç herhangi bir sebeple sigorta kapsamının sonlandırılması, düzenleme ile engellenecektir.
• Elli ve üzeri tam zamanlı çalışanı olan işletmelere, çalışanlarına sağlık sigortası yaptırma zorunluluğu getirilmektedir.
• Küçük işletmeler (25’ten az çalışanı olan) ve orta sınıf Amerikalıların sağlık sigortası alabilmesi için vergi kredisi sağlanacaktır.
• Sağlık sigortası için ödenen tutar yıllık gelirin %8’ini aşmayacaktır.
• Sigorta şirketlerinin kişinin yaşam boyu alabileceği hizmetleri sınırlaması önlenecektir.
• sağlık endüstrisi, özellikle doktorlar, sayıya odaklı değil kaliteye odaklı olarak ödüllendirilecektir.
• Tüm sigortalılar için koruyucu sağlık hizmetleri ücretsiz olacaktır.
• 2010 yılında sigortasız olan 49,9 milyon kişi sayısı, 2011 yılında 48,6 milyona gerilemiş görülmektedir. Yeni düzenleme ile her sene daha çok kişinin sağlık sigortası kapsamına alınması sağlanacaktır.
• Toplum sağlığı merkezlerinin iyileştirilmesi sağlanacak ve özel sağlık hizmeti alamayanlar için sağlık hizmetinin iyileştirilmesi sağlanacaktır.

Yukarıda özetlenerek verilmeye çalışılmış birçok vaat, ülkemiz koşulları düşünüldüğünde sağlık alanında eşitlik ve hizmet çeşitliliği konusunda gayet iyi bir yerde olduğumuzu düşündürmektedir. ObamaCare’in Amerikan sağlık sisteminde sigorta şirketlerinin oyunun kurallarını koyan, piyasayı belirleyen olmaktan çıkarılması için yapılmış bir düzenleme olduğu görülmektedir. ObamaCare bilgilendirme metninde de sağlık hizmetinden çok, sağlık sistemi için düzenleme yapıldığı belirtilmektedir. Sigorta şirketlerine sıkı düzenlemeler ve yaptırımlar getirildiği, tüketicilerin korunduğu ifadesi yer almaktadır. ObamaCare ile sigortasız Amerikalıların, kademeli olarak sigorta kapsamına alınması hedeflenmektedir. Ayrıca sürdürülemez hale gelmiş olan sağlık harcamalarına bağlı bütçe açığının gelecek 10 yılda 100 milyar dolar, ikinci 10 yılda ise 1 trilyon dolar azaltılması amaçlanmaktadır.

ObamaCare için yapılan eleştirilerin başında, yeni getirilen 21 vergi bulunmaktadır. Obama yönetimi ise yeni düzenlemenin ortalama bir Amerikalı için tasarruf sağlayacağını, milyonlarca aile ve küçük işletmenin prim maliyetinin düşeceğini savunmaktadır. Aslında, birçok Amerikalının uzun süredir sağlık hizmetleri için gereğinden az ödeme yaptığı, düzenlemeye yapılan savunmalardandır. Yeni düzenlemenin en çok etkilediği ikinci kesim olarak, sigorta şirketleri dikkati çekmektedir. Sigorta şirketleri için sigorta kapsamı genişletilmekte, primlere sınır getirilmekte, koruyucu sağlık hizmetlerinin ücretsiz sunumu istenmekte ve mevcut hastalık veya riske bağlı sigorta reddi ortadan kaldırılmaktadır. Bazı ekonomi çevrelerince ise ObamaCare’ in söylendiği gibi bütçe harcamalarında azalma değil, artışa neden olacağı savunulmaktadır. The Congressional Budget Office (CBO), sağlık sigortası için verilecek vergi kredilerinin Washington D.C. için ulusal borçta 1,36 trilyon dolarlık artışa neden olacağını öngörmektedir. 2012 yılında, A.B.D. yüksek mahkemesi tarafından her Amerikan vatandaşının sağlık hizmeti için sigorta zorunluluğu anayasal olarak iptal edilmiştir. CBS New/New York Times tarafından Mart 2012 tarihinde yapılan anket sonuçlarına göre, Amerikan halkının sadece %26’sı mevcut yasanın değişiklik olmadan onaylanması yönünde oy kullanmış olduğu belirtilmektedir. ObamaCare, Amerikan toplumunun yanı sıra pek çok platformda tartışılmaya devam edilmektedir.

Sağlık harcamalarındaki artış, birçok ülkenin başlıca ekonomik sorunu olmaya devam etmektedir. Sağlık hizmetlerinin kalitesi, erişebilirliği, adil dağıtımı ise ülke halklarının başlıca şikâyet ve eleştiri konusu olaya devam etmektedir. Avrupa ülkeleri arasında da sağlığın kapsamı, kalitesi ve erişebilirliği konusunda bir birlik oluşturulamamıştır. Tüm halkı kapsayan sağlık sigorta sistemleri günümüz hükümetlerinin başlıca hedefi haline gelmiştir. Birçok ülke kendi koşullarına göre sağlık reformu gerçekleştirmiştir birçoğu ise planlamalar yapmaktadır. Ülkemizde de 2006 yılında başlanan sağlıkta dönüşüm projesi ile birçok yeni düzenleme gerçekleştirilmiştir. Bu düzenlemelerin çoğu halk tarafından takdir görmüş ve hükümetin seçim başarısında büyük bir rol oynamıştır. Obama yönetimi ve Amerikan halkı için bu düzenlemelerin ne getireceğini hep birlikte göreceğiz.

Kaynaklar:

¹ Income, Poverty, and Health Insurance Covarage in the United States: 2010. U.S.Census Buraeu. Issued Sep 2012

² www.oecd.org/els/health-systems/oecdhealthdata2012.frequentlyrequesteddata.htm

³ www.obamacarefacts.com